れんくる千歳の病院付き添い(事前確認書)メールフォーム 2021.02.062024.04.09 下記の事前確認書を送信する前に当店へ電話連絡をしていただき、通院日時の空き情報を確認してください。※この送信フォームを送っただけでは、手続きは完了されていません。れんくる千歳からの「受付完了メール」が届いたことをもって手続き完了といたします。 ご記入者様氏名(家族・関係者等)※必須 ご利用者様とのご関係(家族・兄弟等・ケアマネ等)※必須 メールアドレス ※必須 ご利用者様の氏名(受診する方) ※必須 ご利用者様の氏名(フリカナ) ※必須 性別 男女 介護認定なし要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 住所 ※必須 連絡先(電話)1 ※必須(ハイフンなし) 連絡先(電話)1はどなたの電話番号ですか?(本人自宅・家族自宅等) 連絡先(電話)2 ※未記入可(ハイフンなし) 連絡先(電話)2はどなたの電話番号ですか?(本人携帯・家族携帯等) ※未記入可 受診される病院・診療科 ※必須 通院日時はいつですか?(予約・通院予定時間) ※必須 待ち合わせについて ※必須 —以下から選択してください—自宅よりタクシー同乗病院の玄関で待ち合わせ自宅から病院まで徒歩で受診同行自宅より公共交通機関利用で受診同行その他(備考欄に記入) 待ち合わせ希望時間(※スライドバーを操作し時刻を選択) ※必須 受診目的 ※必須 既往歴 診察等の留意事項(医師への確認内容等) 院内移動はどのようにされますか? 自分で歩ける歩けるが見守りが必要自分の歩行器を使用自分の杖を使用自分の車椅子を使用病院の車椅子を使用 トイレは自立されていますか? 自立している自立しているが要見守り下衣の上げ下ろし等の軽介助その他(備考欄に記入) 意思疎通はとれますか? はいいいえその他(備考欄に記入) 会計窓口での支払いはできますか? はい(見守りのみ)いいえ(一緒に支払ってほしい)いいえ(代わりに支払ってほしい) 同行料金の請求先について ご利用者様の持参金より集金ご家族様に後日集金ご家族様に請求書発行(銀行振込)※手数料は利用者様負担その他(備考欄に記入) 薬の受け取り予定はありますか? はいいいえ受診しないと分からない 【薬の受け取りがある場合の質問】 薬はどのように受け取りますか? 一緒に付き添いで受け取りご利用者様を先に送り出し⇒帰宅(後から自宅へ配達・別途500円 ※病院待ち合わせのみ)その他(備考欄に記入) 指定の薬局(支店名も)はありますか?※無い場合は空欄のまま 薬に関するアレルギーはありますか? ないある分からない ジェネリック医薬品(後発医薬品・安価)を希望しますか? 希望しない希望するどちらでも良い 薬は一包化しますか? 一包化する一包化しないどちらでも良い その他のご利用者様の情報、備考等